Fisiosanisport LT – Servizi On Line - GIOMI - Strutture ospedaliere

Compila il Form e sarai contattato al più presto dal Personale Addetto

Nome*:

Cognome*:

Telefono*:

Email:

Luogo di nascita:

Data di nascita:

Codice Fiscale*:

Indirizzo:

Città:

CAP:

Visita Specialistica

Terapie e altre prestazioni

Servizio Sanitario Nazionale:

Medico richiesto:

Indicare il medico SOLO se è stato selezionato NO a "Servizio Sanitario Nazionale"

Carica un Documento di Identità*

Precedenti Ricoveri:

Messaggio

Solo per i minori e le persone sotto tutela

Nome Tutore:

Cognome Tutore:

Ho letto integralmente l’informativa sulla protezione dei dati.