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by Cristina Novellino
| Evento Accreditato ECM – 4,7 crediti Rif. Ministeriale n. 1429-73102 (Partecipazione Gratuita) | ||
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“Update sui Marcatori Cardiaci: peptidi natriuretici e troponina nella pratica clinica” Responsabile Scientifico
Dott. Mauro Vannucci 18 ottobre 2013 – Edizione 1 |
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Docenti:
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Segreteria Organizzativa:
Dr.ssa Emilia Villari, tel. 055/4296158 – fax 055/5038601- 055/4296244, e-mail: e.villari@giomi.com Crediti ECM attribuiti: 4,7 – Rif. ministeriale n. 1429-73102 Per eventuali ulteriori informazioni contattare l’Ufficio Formazione allo 055/4296158 Figure professionali interessate: Medici, Biologi, Infermieri e Tecnici Sanitari di Laboratorio
Numero max partecipanti per edizione: 30 Scadenza Iscrizioni: 10 ottobre 2013 Partecipazione gratuita : Scheda Iscrizione in allegato da inviare a mezzo fax al n. 055/4296244 o via e-mail al seguente indirizzo: e.villari@giomi.com |
| Obiettivo
Aggiornare i discenti sui marcatori cardiaci, con particolare riferimento al peptide natriuretico di tipo B, sull’importanza clinica di un corretto dosaggio, sulle troponine ultrasensibili e sulle criticità connesse al loro utilizzo.
Applicazioni cliniche del dosaggio dei peptidi natriuretici
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Abstract
Cenni di Biochimica e Fisiologia Il BNP è prodotto all’interno del cardiomiocita per successivi tagli enzimatici di un peptide più lungo (denominato preproBNP di 134 amino acidi), prodotto a livello ribosomiale (1). Dapprima è formato un pro-ormone (proBNP di 108 amino acidi), successivamente, al momento del rilascio dell’ormone in circolo, questo è proteoliticamente tagliato in due peptidi: una prima parte N-terminale inattiva (denominata NT-proBNP) di 76 amino acidi ed una seconda parte C-terminale di 32 amino acidi (denominata BNP) (1,2). Questa seconda parte costituisce appunto l’ormone biologicamente attivo, poichè contiene l’anello cisteinico, che è in grado di legarsi ai recettori specifici nei tessuti bersaglio. Pertanto, si potrebbe ipotizzare che il peptide inattivo NT-proBNP e l’ormone BNP sono secreti dal cardiomiocita in rapporto equimolare. Tuttavia, una parte del pro-ormone intatto sembra sfuggire al taglio proteolitico, poichè in circolo si riscontrano sia i suoi prodotti di degradazione proteolitica (NT-proBNP e BNP), sia il peptide intatto (proBNP). Da un punto di vista prettamente analitico, la presenza del proBNP intatto in circolo è importante poichè il pro-ormone può interferire nel dosaggio sia del BNP, che del NT-proBNP (2,3). Sia in circolo, che nel campione plasmatico prelevato per il dosaggio, si possono osservare ulteriori degradazioni dei peptidi BNP-correlati. Altri enzimi presenti nel plasma o sulle membrane delle cellule endoteliali o del tubulo renale possono scindere proteoliticamente il BNP a livello delle porzioni terminali. Questi fenomeni degradativi sono molto importanti perchè possono rendere conto delle differenti specificità dei dosaggi immunometrici del BNP, i quali utilizzano anticorpi, che legano differenti epitopi presenti nelle porzioni terminali dell’ormone (3,4). Il peptide NT-proBNP è molto più stabile dell’ormone attivo BNP, sia in vivo (emivita in circolo di 1-2 ore rispetto a circa 15-20 minuti dell’ormone) che in vitro. Metodi di Dosaggio e Specifiche di Qualità
E’ ormai ben accertato che i dosaggi immunometrici del BNP, come anche quelli del peptide NT-proBNP, che utilizzano differenti piattaforme, materiali di calibrazione ed anticorpi mostrano differenze, anche marcate, sia nelle prestazioni analitiche, che nei valori di peptide misurato. Come atteso, tali differenze sono meno evidenti fra le metodiche che utilizzano gli stessi materiali di calibrazioni ed anticorpi e che quindi si differenziano solamente per la tipologia della strumentazione di rilevazione (3,4). Da un punto di vista clinico, è quindi importante sottolineare come metodiche differenti dovrebbero avere differenti intervalli di riferimento e livelli decisionali (3,4), anche se le linee guida internazionali raccomandano tuttora livelli decisionali uguali (cioè 100 ng/L) per tutti i metodi del BNP (5,6). Date le marcate differenze nelle performance analitiche (soprattutto sensibilità analitica e riproducibilità), come anche degli intervalli di riferimento e decisionali, dei metodi immunometrici di dosaggio del BNP e NT-proBNP, recenti raccomandazioni di organismi internazionali (7), come anche una Consensus Conferente (8), formata con esperti delle Società Italiane di Cardiologia, Biochimica Clinica e Medicina d’Urgenza, hanno suggerito alcune specifiche di qualità per queste metodiche. In particolare, si raccomanda per il dosaggio del BNP di utilizzare EDTA come anti-coagulante e provette di plastica per il prelievo. Il peptide inattivo NT-proBNP è più stabile del BNP in vitro, e quindi per questo dosaggio potrebbe essere teoricamente utilizzato sia il plasma (con EDTA o litio-eparina) che il siero. Tuttavia vi possono essere significative differenze fra i valori di NT-proBNP misurati nel plasma contenente differenti anti-coagulanti e/o in siero utilizzando differenti piattaforme, per cui le ditte distributrici dovrebbero indicare la matrice o le matrici consigliate. Si consiglia di esprimere i valori di BNP o NT-proBNP in ng/L (non in pmol/L o pg/mL) ed inoltre di indicare nel referto sia il metodo utilizzato per la misura, sia gli intervalli di riferimento consigliati dal laboratorio che ha effettuato la determinazione. Importanza Clinica del Dosaggio dei Peptide Natriuretici E’ ormai ben accertato che i livelli circolanti del BNP/NT-proBNP presentano anche un valore prognostico indipendente di mortalità o di morbilità (aumento degli interventi sanitari, reinfarto od altri eventi cardiaci), rispetto a quello dei risultati dell’esame emodinamico e/o cardiografico, nei pazienti con malattie cardiovascolari. Fino a pochi anniì fa scarsi dati erano reperibili in letteratura sull’analisi costo/beneficio dell’utilizzo di questi biomarcatori nel follow-up di pazienti con scompenso cardiaco, anche se alcuni trial clinici suggerivano che il dosaggio del BNP (o del NT-proBNP) potesse guidare il clinico verso una terapia più personalizzata del paziente con insufficienza cardiaca. Recenti meta-nalisis hanno tuttavia dimostrato che la terapia guidata con il dosaggio del BNP/NT-proBNP influenza significativamente la prognosi, in termini di mortalità od altri eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti con scompenso cardiaco, soprattutto di quelli con età inferiore a 65 anni (9-11). E’ stato anche suggerito che il dosaggio del BNP/NT-proBNP possa essere utile, insieme a quello delle troponine cardiache specifiche I e T, nel follow-up dei pazienti in trattamento con farmaci cardiotossici o sofferenti di malattie infiammatorie sistemiche (come amiloidosi, sarcoidosi, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, ecc.) per rilevare molto precocemente un possibile danno cardiaco (1,12-14). E’ ben noto infatti che rischio più elevato di mortalità in questi pazienti è strettamente dipendente dalla presenza di un danno cardiaco. E’ anche importante sottolineare come sia possibile rilevare la presenza di danno cardiaco più precocemente per mezzo di questi biomarcatori (peptidi cardiaci e/o troponine) che con le metodiche di imaging cardiaco (14). Come abbiamo più sopra rilevato, i dosaggi immunometrici del BNP, come anche quelli del peptide NT-proBNP, che utilizzano differenti piattaforme, materiali di calibrazione ed anticorpi mostrano differenze, anche marcate, nei valori di peptide misurato. Da un punto di vista clinico, è quindi importante sottolineare come metodiche differenti abbiano di fatto differenti intervalli di riferimento e livelli decisionali. Il clinico che utilizza il BNP come biomarcatore cardiovascolare deve quindi essere informato dal proprio laboratorio dei livelli di riferimento e decisionali del metodo utilizzato per il dosaggio. 2) Presentazione del documento di consenso del gruppo intersocietario sui biomarcatori cardiaci sull’utilizzo del sondaggio delle proponine in Pronto Soccorso
Il recente sviluppo di nuovi metodi caratterizzati da una più elevata sensibilità analitica per il dosaggio delle troponine I e T ha aperto indubbiamente nuove prospettive nella diagnosi e nella stratificazione del rischio delle malattie cardiovascolari. Tuttavia, l’impiego di queste nuove metodiche nella pratica clinica ha mostrato sia luci che ombre. Certamente, l’aumento della sensibilità analitica e clinica di questi nuovi test di laboratorio ha permesso di effettuare più velocemente la diagnosi di infarto del miocardio, con indubbi vantaggi sia per il paziente che per il sistema sanitario. Tuttavia, in alcuni contesti clinici, si sono anche riscontrate difficoltà nell’impiego i questi nuovi test, come anche nella interpretazione dei risultati ottenuti. La messa a punto di protocolli d’uso standardizzati e validati dalla medicina basata sulle prove (Evidence-Based Laboratory Medicine, EBLM) potrebbe aiutare nel risolvere alcuni di questi problemi.
Per rispondere a queste esigenze, un gruppo di esperti appartenenti a differenti società scientifiche italiane di medicina di laboratorio (SIBIOC e ELAS), di emergenza/urgenza (ACEMC) e cardiologia (ANMCO) si sono recentemente riuniti per metter a punto un documento di consenso con lo scopo di sviluppare delle raccomandazioni sull’utilizzo delle troponine cardiache in emergenza/urgenza per la diagnosi di infarto del miocardio in pazienti con sospetto di sindrome coronarica acuta senza persistente sopraslivellamento del tratto ST. Essendo evidentemente impossibile affrontare tutte le problematiche inerenti all’impiego del dosaggio delle troponine cardiache, il gruppo di consenso ha deciso di prendere in considerazione solo alcuni punti fondamentali sui quali era possibile raggiungere un consenso. Questi punti sono stati: 1) correttezza ed appropriatezza della terminologia.; 2) appropriatezza della richiesta; 2) conferma della diagnosi di infarto miocardio; 4) esclusione della diagnosi di infarto acuto del miocardico (IMA). Referenze
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