• IFCA
  • by Cristina Novellino
  • 11/04/2015
    Evento Formativo ECM n.124416, n.4,7 crediti – Provider 1429
     
    “Lotta al Dolore negli Ospedali”

    Responsabile Scientifico/Culturale e Docente:
    Dott. Carmelo Pasquale Guido
    Responsabile dell’Anestesia nelle Chirurgie Specialistiche della S.O.D. Anestesia e Terapia Intensiva – Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze

    Segreteria Organizzativa:
    Dott.ssa Emilia Villari
    Referente Ufficio Formazione IFCA SpA

    18 aprile 2015
    Aula Riunioni IFCA, Via del Pergolino 4/6 – Firenze

    Destinatari: Medici (tutte le discipline)
    Numero max partecipanti per edizione: 30
    Numero Edizioni: 1
    Obiettivo Nazionale di riferimento: n.21 “Trattamento del dolore acuto e cronico, palliazione”

    Segreteria Organizzativa:

    Dr.ssa Emilia Villari, tel. 055/4296158 – fax 055/5038601- 055/4296244, e-mail: e.villari@giomi.com
    Il Modulo di Iscrizione all’evento è presente nell’Intranet Aziendale Mod. M62-09
     
    Abstract
    Sono passati molti anni da quando alcuni professionisti iniziarono a parlare di ospedale senza dolore e intrapresero un percorso di formazione e sensibilizzazione sul trattamento del dolore acuto e cronico.
    Con il passare del tempo del tempo è aumentata l’attenzione sulla misura e sul trattamento del dolore con particolare attenzione al diritto del cittadino all’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore.

    Questo impegno pluriennale si è concretizzato nella Legge 38/2010 che sancisce questo diritto e stabilisce le regole per la costituzione delle reti di terapia del dolore e di cure palliative.
    Ora, da un lato è necessario organizzare efficienti servizi per il controllo del dolore legato all’intervento chirurgico, al parto e in condizioni di emergenza e dell’altro fornire strutture alle quali possono affluire pazienti affetti da dolore cronico sia di natura “benigna” che tumorale.
    Per i pazienti alla fine della vita il trattamento si integra mediante una stretta collaborazione con i servizi di cure palliative che assicurano un supporto nello stadio avanzato della malattia nel setting più adatto per quel paziente.
    Un’attenzione particolare va dedicata al dolore cronico degli anziani, questo è spesso trascurato e le terapie sono generalmente sottodosate e inefficaci.
    Questa tendenza è determinata principalmente dalla paura degli “oppiodi” ancora molto presente tra i medici e nella popolazione.
    La base di una buona terapia è data dal rispetto di alcune regole, quali:

    • Prevenire l’insorgenza del dolore
    • Somministrare gli analgesici ad orari regolari
    • Somministrare analgesici al bisogno esclusivamente per le crisi acute (BREAKTROUGH PAIN)
    • Mantenere l’analgesia per tutto l’arco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia
    • Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
    • Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da “effetto tetto”
    • Evitare di associare farmaci della stessa categoria (FANS)
    • Trattare energicamente gli effetti collaterali evitando di sospendere terapie efficaci

    La conoscenza approfondita delle farmacologia clinica degli analgesici e in particolare degli oppioidi ci permetterà di trattare correttamente i nostri pazienti e di garantire loro un buona qualità della vita.

    Il dolore peri-operatorio è definito come il dolore presente nel paziente chirurgico e determinato da una patologia preesistente, dalla procedura chirurgica o dalla contemporanea presenza di cause correlate con l’intervento o con la patologia. E’ un dolore acuto, evocato da stimoli locali conseguenti al trauma chirurgico e può determinare particolari risposte fisio-patologiche potenzialmente dannose.Sebbene siano stati molti i tentativi finalizzati ad ottenere un miglioramento nel trattamento del dolore peri-operatorio, ad oggi, ancora più del 30% dei pazienti riferisce un valore maggiore di 30/100 nella scala visiva-analogica (VAS). Un adeguato trattamento del dolore post-operatorio risulta, quindi, necessario non soltanto per ragioni etiche, ma perché l’inadeguatezza dell’analgesia è strettamente correlata con l’aumento della morbidità post-operatoria e con un più lento recupero dell’autonomia nelle attività quotidiane. Le risposte al dolore rappresentano, infatti, importanti fattori di rischio nel causare complicanze mediche potenzialmente gravi e capaci di influenzare negativamente l’“outcome” del paziente. La risposta fisiologica agli stimoli dolorosi, parzialmente sostenuta dall’aumento del tono simpatico, aumenta il lavoro ed il consumo di ossigeno da parte del cuore; tali effetti, associati a fattori di rischio cardiovascolari, predispongono a eventi ischemici, alterando così la morbidità e la mortalità. Si osserva inoltre un aumentato rischio di sviluppare complicanze respiratorie, principalmente nei soggetti anziani ed in coloro che sono stati sottoposti a interventi di chirurgia addominale. Si osserva una diminuita efficacia della tosse, le cui principali conseguenze sono l’accumulo di secrezioni e l’atelettasia, con aumento dell’incidenza di polmonite. La sintomatologia algica si associa poi ad un più lungo tempo di allettamento, ad un aumentato rischio di eventi tromboembolici postoperatori, ad una più lunga degenza causata da un lento recupero postoperatorio. I rischi associati con il dolore non trattato sono, peraltro, maggiori nei pazienti fragili e con morbidità, quali scompenso cardiaco e pneumopatie croniche. Infine, la presenza e l’entità del dolore acuto postoperatorio rappresentano fattori predittivi per lo sviluppo di dolore cronico dopo la chirurgia. Quest’ultimo è caratterizzato da un’eziologia multipla: nocicettiva, neuropatica e funzionale, che spiega l’alta frequenza della sua insorgenza. Inoltre, l’anamnesi positiva per patologie neurologiche, oncologiche, degenerative o funzionali, spesso giustifica la percezione del dolore come l’esperienza più spiacevole del ricovero, assumendo così le caratteristiche del dolore globale, legato a motivazioni fisiche, psicologiche e sociali (Organizzazione Mondiale della Sanità). Il dolore cronico (persistente) post-operatorio si verifica nel 10-50 % di pazienti sottoposti ad interventi chirurgici. Nel 2-10% dei casi il dolore residuo dall’intervento chirurgico è classificabile come severo. Si ritiene che nella maggior parte dei casi sia una lesione di un nervo periferico a determinare alterazioni persistenti del sistema nervoso centrale. Un adeguato controllo del dolore acuto è in grado di influenzare anche la risposta metabolica perioperatoria.
    Allo scopo di conseguire un efficace controllo del dolore postoperatorio, con la possibilità di ridurre i dosaggi e l’incidenza di effetti collaterali dei farmaci analgesici, in particolare degli oppioidi, può essere messa in atto un’ ‘analgesia multimodale’ o ‘Balanced Anaalgesia’. Ciò consiste nel combinare due o più farmaci con diverso meccanismo di azione o impiegare una terapia sistemica (infusione continua endovenosa, elastomero, pompa PCA) e regionale (infiltrazione della ferita, blocchi nervosi: TAP e PECS block, epidurale).

    Acute Pain Service (APS)
    Partendo dal presupposto che il dolore postoperatorio può essere previsto e può essere di varia intensità, e che non tutti i pz necessitano dello stesso tipo di terapia si può comprendere la necessità di attivare una stretta sorveglianza. Il dolore postoperatorio fa parte della malattia perioperatoria. Appare chiaro come quanto più gravi sono dolore, stress perioperatorio, condizioni generali del paziente, tanto più assiduo deve essere il controllo ed aggressiva la terapia antalgica.
    In molti Paesi, l’attuazione di un servizio dolore acuto (APS) presso i maggiori centri clinici è stato consigliato al fine di ridurre il dolore post-operatorio nei pazienti. Il Servizio per la gestione del dolore acuto è una struttura multidisciplinare che coinvolge anestesisti, chirurghi, infermieri, fisioterapisti e, talvolta altre figure specialistiche. Nel contesto organizzativo, l’anestesista dovrebbe svolgere un ruolo primario come coordinatore del team responsabile per il trattamento, per specifiche conoscenze inerenti la fisiopatologia e la gestione del dolore acuto. L’implementazione di un APS può migliorare il controllo del dolore nei reparti chirurgici e ridurre la frequenza di eventi avversi quali nausea e vomito postoperatorio. Non è disponibile un modello organizzativo ottimale per sviluppare un servizio APS, ma questo deve essere adattato alle esigenze locali in base alla propria organizzazione. Per quanto riguarda le analisi costi-benefici sono emersi dati positivi quando al servizo di APS vengono applicati in combinazione protocolli di fast-track.
    La realizzazione di un servizio di APS prevede:

    • Un piano per la gestione del dolore che comporta un’adeguata valutazione preoperatoria, scale di misura del dolore, organizzazione delle risorse esistenti e l’individuazione e la formazione del personale coinvolto per garantire l’analgesia multimodale.
    • L’istituzione di un team multidisciplinare che dovrebbe comprendere un medico anestesista (coordinatore del team), chirurghi, infermieri, fisioterapisti e altri specialisti.
    • L’individuazione di un anestesista riferimento reperibile 24 ore al giorno.
    • La condivisione, la redazione e l’aggiornamento scritti dei protocolli terapeutici e la valutazione sistematica del dolore.
    • La raccolta dei dati riguardanti l’efficacia e la sicurezza dei protocolli implementati.
    • Una valutazione pre-operatoria, comprese tutte le informazioni necessarie per la gestione di analgesia post-operatoria.
    • Informare adeguatamente il paziente circa i rischi e i benefici dei farmaci e le procedure utilizzate per ottenere la massima efficacia dai trattamenti somministrati. Queste informazioni devono essere raccolte durante la valutazione anestesiologica preoperatoria e riportato per iscritto nel consenso informato all’anestesia.

    L’integrazione in molti casi di tecniche della Medicina Tradizionale Cinese – Agopuntura (MTC) ha determinato un miglioramento nella gestione dell’ansia e del dolore in particolare durante la fase riabilitativa dei pazienti. Il risultato è da ricercare in un più rapido recupero delle proprie attività e minore ospedalizzazione dei pazienti.